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Trastorno de Pánico

Autor: Psic: Alicia Facio, AnaTrossero, Adelia Caneo y Graciela Litvin Panetta

Ese horrible miedo

Nicolás cuenta “Estaba tranquilamente sentado en el sofá de mi casa, viendo un programa de televisión con mi mujer. Había tenido un mal día pero finalmente todo se había arreglado.

De repente, sentí una fuerte opresión en el pecho, como un pinchazo en el corazón. Al principio me asusté pero intenté no llevarle demasiado el apunte. No le dije nada a mi mujer. Trataba de concentrarme en la televisión pero no podía. Recuerdo que respiraba más rápido de lo normal. La cabeza me dolía mucho. Empecé a preocuparme seriamente. Estaba muy tenso. El corazón me latía a 100 por hora. Estaba medio mareado. Me levanté y fui al baño para disimular mi malestar. Pero estaba cada vez peor. Por un momento pensé que iba a perder el conocimiento, que estaba teniendo un infarto. También me costaba mucho respirar. Sentía mucho miedo. Es difícil de explicar. Era como si algo horrible fuera a pasarme pero no sabía qué. Era insoportable, así que finalmente le dije a mi mujer que me acompañara a la guardia de la clínica. Allí me dijeron que todo lo que tenía era nervioso”.

Isabel decía “Cuando estoy en esos momentos...no sé cómo expresarlo...es un miedo terrible, tan fuerte como si estuvieran mis hijas en peligro y yo no pudiera hacer nada para evitarlo. Me siento completamente indefensa, impotente, no sé qué hacer para sentirme mejor. Me han dicho que sólo es ansiedad pero juro por Dios que durante esos minutos creo que voy a morir o a volverme loca. Creo que morirse no debe ser peor que esto”.


ATAQUES DE PÁNICO

¿Qué es lo que les pasa a Nicolás e Isabel? Sufren de ataques de pánico. El Manual diagnóstico y estadístico de la Asociación de Psiquiatría de los Estados Unidos (1994) caracteriza de la siguiente manera a este trastorno:

- Aparición de un miedo intenso que dura un período limitado de tiempo, se inicia de forma brusca y alcanza su máxima expresión con rapidez, habitualmente dentro de los 10 minutos, acompañado a menudo de una sensación de peligro o de muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar.

- Este miedo intenso debe presentar por lo menos 4 de un total de los siguientes 13 síntomas somáticos o cognoscitivos

1. Palpitaciones o elevación de la frecuencia cardíaca 2. Sudoración 3. Temblores o sacudidas 4. Sensaciones de ahogo o falta del aliento 5. Sensación de atragantarse 6. Opresión o malestar torácico 7. Náuseas o molestias abdominales 8. Inestabilidad, mareo o sensación de perder la conciencia 9. Sensación de irrealidad o sentirse como separado de uno mismo 10. Miedo a perder el control o a volverse loco 11. Miedo a morir 12. Sensaciones de adormecimiento o cosquilleo 13. Escalofríos o acaloramiento.

- Estos ataques no son consecuencia de los efectos fisiológicos directos de sustancias como drogas o fármacos, o debidos a una enfermedad médica como, por ejemplo, hipertiroidismo.

TRASTORNO DE PÁNICO

Si a Nicolás e Isabel los ataques de pánico se les repitieran y si por lo menos uno de dichos ataques los dejara muy preocupados durante más de un mes respecto a si se repetirán, o si implicarán una amenaza seria para su salud o para su estilo de vida o si ellos alteraran por causa de estos ataques aspectos de su rutina cotidiana y, por ejemplo, dejaran de trabajar, o de viajar solos, etc., diríamos que sufren un “trastorno de pánico”.

Sufren este trastorno 2 o 3 mujeres por cada hombre. Se lo ha observado en los más diversos países del mundo. Entre el 1,5 y el 3,5% de la población general lo padece. La edad de inicio de este trastorno es muy variable pero típicamente las mayores frecuencias se producen en dos momentos de la vida: al final de la adolescencia y alrededor de los cuarenta y cinco años. Muy pocos casos aparecen en los años de la escuela primaria y después de los cincuenta.

Este trastorno, sin tratamiento, casi siempre es crónico; algunas personas tienen brotes de ataques de pánico separados entre sí por años durante los cuales no los sufren mientras otras los experimentan en forma continuada.

MODELO COGNITIVO DEL PÁNICO

El tratamiento cognitivo-conductual, cuya eficacia se ha comprobado científicamente al compararlo con otros, se basa en el modelo explicativo propuesto por David Clark, de la Universidad de Oxford.

El modelo cognitivo postula que las personas que experimentan ataques de pánico son aquellas que tienden a interpretar una amplia gama de sensaciones corporales de manera catastrófica. Las sensaciones que se malinterpretan son casi siempre las que forman parte de las respuestas fisiológicas normales ante la ansiedad: palpitaciones, dificultad para respirar, mareos, etc.

¿Qué quiere decir malinterpretación catastrófica? Quiere decir percibir estas sensaciones corporales como si indicaran la ocurrencia inminente de un desastre físico o mental. Por ejemplo, una ligera falta de aliento quiere decir que la respiración se va a cortar para siempre. Ese cierto grado de mareo que forma parte de la respuesta ansiosa se toma como indicio de que ya está por caer redondo al piso. Las palpitaciones son, forzosamente, señales de un ataque al corazón. Si los pensamientos tienen un contenido inusual y se suceden rápidamente, cree que perderá el control y, por consiguiente, caerá en la locura.

EL CÍRCULO VICIOSO

Conocemos detalladamente cómo operan los factores que desencadenan un ataque de pánico. La secuencia de acontecimientos es la siguiente. En primer lugar, una amplia gama de estímulos puede provocar los ataques. Algunos son externos, por ejemplo, una situación en la que el individuo previamente experimentó un ataque de pánico pero, más frecuentemente, son internos como pensamientos, imágenes, sensaciones corporales. Segundo, como estos estímulos se perciben en forma amenazante, surge el miedo con sus reacciones corporales correspondientes. Tercero, la interpretación catastrófica incrementa el miedo y, por consiguiente, las sensaciones corporales tan temidas. Y así continúa el círculo vicioso hasta que el ataque de pánico hace su aparición.

Existen otros dos procesos que se suman a la tendencia del individuo a interpretar catastróficamente las sensaciones corporales y que contribuyen al mantenimiento del trastorno de pánico. Uno es que como está asustado se vuelve hipervigilante y examina repetidamente el funcionamiento de su cuerpo. Al tener el foco de la atención vuelto hacia adentro, se da cuenta de cosas de las que los demás no toman nota y las define como evidencia de estar sufriendo alguna seria enfermedad física o mental. El segundo factor es que ciertas formas de evitación mantienen las interpretaciones negativas que hace el paciente. Por ejemplo, preocupado con la idea que puede estar sufriendo una enfermedad cardíaca evita realizar ciertos ejercicios físicos o mantener relaciones sexuales cuando tiene palpitaciones. Cree que esta evitación es la que lo protege de tener el ataque al corazón y así no aprende que los síntomas que experimenta son inocuos. La evitación refuerza las interpretaciones negativas porque el individuo cree que no sufrió el ataque sólo debido a las precauciones que tomó.

Otro ejemplo: una paciente siempre se sentaba o se apoyaba contra la pared cuando se sentía ligeramente mareada y creía que esto era lo que evitaba que cayera al piso. En realidad, estas conductas evitativas le impedían aprender que sentirse un poco mareada cuando se ponía ansiosa no la conduciría de ninguna manera a caerse redonda.

AVANCES RECIENTES

En los últimos años se han producido importantes avances en la comprensión de las causas y, como consecuencia, en el diseño de tratamientos apropiados para su curación. Recién en la tercera edición, 1980, del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales se definió al trastorno de pánico como hoy lo conocemos. Hasta ese momento, se lo veía como una forma de ansiedad libremente flotante y no había tratamientos específicamente diseñados para atacarlo.

El modelo cognitivo del pánico es un modelo biopsicosocial que acentúa la importancia de las respuestas psicológicas ante una serie de sensaciones fisiológicas. El TP es el miedo a ciertas sensaciones corporales frecuentes en la ansiedad.

El ataque de pánico inicial se debe a un error del sistema del miedo cuando un individuo vulnerable fisiológica y psicológicamente enfrenta situaciones estresantes de su vida. Esta persona es muy probable que haya heredado un sistema nervioso autónomo que reacciona con demasiada intensidad y ante estímulos menores tal es así que hay mayor concordancia respecto al sufrimiento de Ataques de Pánico-Trastorno de Pánico entre los parientes de primer grado que entre personas que no comparten la herencia. Tal vez por esto anteriormente se suponía que la medicación era necesaria para controlar el pánico. Hoy sabemos que no sólo no es necesaria sino que puede ser contraproducente.

La vulnerabilidad psicológica radica en que estas personas creen que determinadas sensaciones corporales son siempre peligrosas para su salud física o mental. Por ejemplo, suponen que cuando el corazón les late rápidamente por fuerza significa que van a tener un infarto o que experimentar cierto nivel de ansiedad los conducirá a “perder la cabeza”. Además, tienen algunas creencias equivocadas acerca de cómo funciona el mundo. Como todos los predispuestos a sufrir de ansiedad, lo ven como un sitio peligroso e impredecible en el cual pretenden hallar certezas totales. Todos salimos a la calle aunque no estemos completamente seguros de que no se nos vaya a caer alguna maceta de un balcón en la cabeza. Ninguno de nosotros puede garantizar que en el día de hoy no morirá de un ataque al corazón o que mañana no le será diagnosticado un cáncer terminal. Pero evaluamos que la probabilidad es lo suficientemente baja y seguimos saliendo y no vamos todos los días al consultorio del médico pidiéndole un certificado de que estamos “totalmente” sanos. Un monto de riesgo es inevitable y no queda otra que bancárselo. Eso es vivir.

Hay determinadas experiencias de vida que facilitan el desarrollo de estos esquemas. Por ejemplo, padres sobreprotectores y ansiosos pueden haber enseñado de manera explícita o a través del ejemplo que ciertas sensaciones corporales indican peligro físico o mental. También es frecuente que estos pacientes hayan sufrido hechos traumáticos tales como la muerte súbita de un ser querido. “Mi padre volvió de hacerse un electrocardiograma que le dio normal y cuando entró a casa cayó muerto en el living”, contará un paciente al cual una puntada suave y para nada peligrosa que sienta en el pecho termina en un ataque de pánico.

Cuando una persona con estas vulnerabilidades afronta determinados acontecimientos vitales difíciles y el estrés aumenta los niveles de activación fisiológica, estos esquemas cognitivos de incontrolabilidad y peligrosidad de las sensaciones corporales salen a la luz. El modificar estas concepciones constituye el eje del tratamiento cognitivo-conductual del pánico.

TRATAMIENTO

Cambiando las creencias

El principal objetivo del tratamiento cognitivo-conductual del pánico es la modificación de las creencias catastróficas que el paciente tiene respecto a sus sensaciones corporales y mentales como, por ejemplo, palpitaciones u otras sensaciones cardíacas=ataque al corazón, dificultad para respirar=ahogo, mareo=desmayo, sentimiento de irrealidad=volverse loco o perder el control, etc.

Para lograrlo, el primer paso es informarle que está sufriendo un trastorno de pánico, en qué consiste y cuáles son sus causas. El simple hecho de conocer cómo empiezan y progresan los ataques ya disminuye parte de la marcada desazón que la persona siente respecto a lo que le pasa. Debe tener claro, por ejemplo, que cierta sensación de mareo es parte normal del estado ansioso, que no producirá un desmayo y que es totalmente diferente de las sensaciones que experimenta alguien que se está volviendo psicótico.

El segundo paso consiste en registrar durante la semana los ataques de pánico sufridos o los incrementos de ansiedad que no llegaron a convertirse en ataques completos con el objetivo de detectar en qué situaciones tienden a ocurrir y sobre todo qué pensamientos catastróficos fueron los responsables de la instauración del círculo vicioso de ansiedad. Luego se enseña al paciente a cuestionar tales pensamientos hasta que llega el momento en que la manera saludable de enfocar sus sensaciones predomina sobre la anterior.

Como sucede en el tratamiento de los distintos trastornos de ansiedad, la exposición es el otro ingrediente fundamental de la terapia. Un segundo camino para modificar las creencias erróneas es comprobando por sí mismo en forma directa que lo temido no sucede. Inducción del pánico se denomina al procedimiento consistente en producir artificialmente un ataque de pánico en el consultorio a través de la hiperventilación. Se pide al paciente que respire rápidamente a través de nariz y boca, llenando y vaciando sucesivamente sus pulmones durante un lapso mínimo de dos minutos, si bien puede detener el ejercicio si es necesario. Algunos informan que la hiperventilación les produce sensaciones prácticamente idénticas a las de un ataque, la mayoría dice que se parecen sólo parcialmente y otros que no tienen nada en común. De todas maneras, en las tres alternativas el exponerse sucesivamente a sensaciones corporales desagradables ayuda de manera notable a modificar las interpretaciones catastróficas. Otro de los ejercicios efectivos consiste en exponerse repetidamente a las sensaciones de mareo girando en redondo hasta perderles el miedo.

Este formato de tratamiento ha demostrado su eficacia en numerosas investigaciones que lo han comparado con no-tratamiento y con tratamientos psicoterapéuticos no orientados específicamente al pánico.

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Asociación de Terapia Conductiva y Conductual del Litoral