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Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Autor: Psic: Alicia Facio, AnaTrossero, Adelia Caneo y Graciela Litvin Panetta

El hombre, un escritor cincuentón que vivía solo, entró a su departamento de la gran ciudad. Abrió y cerró tres veces consecutivas la cerradura de la puerta principal, prendió y apagó tres veces la luz del living y luego la del baño. Allí, reguló el agua de la canilla para que saliera casi hirviendo, sacó del botiquín repleto de jabones de glicerina uno nuevo y restregó en él tres veces sus manos. Tiró la pastilla usada al recipiente de los desperdicios, sacó otro jabón y repitió la operación en todos sus pasos. Recomenzó luego el procedimiento por tercera vez.

A la hora del almuerzo, después de vestirse siguiendo el prolijo ritual que acostumbraba, se dirigió al único lugar donde se permitía comer, evitando cuidadosamente pisar las líneas de los baldosones y saltando a veces para cumplir con su norma. Esquivaba prolijamente a los transeúntes cuyo contacto ocasional no podía tolerar y cuando la vereda estaba muy concurrida se abría paso a codazos para evitar cualquier roce. Como en el restaurante “su” mesa, la única en la que “debía” sentarse, estaba ocupada, empezó a ponerse pesado y grosero con los comensales hasta que consiguió que la despejen. Se sentó, sacó de su bolsillo el juego de cubiertos descartables que siempre traía de casa, los acomodó en el orden prestablecido y pidió su comida -siempre la misma- a la única camarera “no contaminada” que podía atenderlo. Cuando ella faltó al trabajo porque tenía a su hijo enfermo, él consiguió su dirección y se apareció reclamándole que hacía veinticuatro horas que no comía por su culpa.

MEJOR IMPOSIBLE

Melvin Udall, el personaje de la película “Mejor imposible” cuya caracterización le valiera a Jack Nicholson el Oscar 1998 al mejor actor, es un hombre cuya vida está plagada de compulsiones. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Estados Unidos denomina trastorno obsesivo-compulsivo (T.O.C.) al cuadro psicopatológico caracterizado por obsesiones generalmente acompañadas de compulsiones.

¿QUÉ SON LAS OBSESIONES?

“Si libertad mental es la habilidad para dirigir el curso del pensamiento y elegir sus contenidos, entonces las obsesiones constituyen la peor de las prisiones del espíritu” decía Pelicier (1981) en su artículo “El pensamiento prisionero”.

Las obsesiones se definen como ideas, imágenes o impulsos que causan un significativo malestar por ser recurrentes y persistentes. Se experimentan, sobre todo al comienzo, como intrusas, excesivas e irracionales. Son más que simples preocupaciones exageradas sobre problemas de la vida real. La persona reconoce que son producto de su mente y no cree, como los psicóticos, que le son impuestas desde afuera (por marcianos, demonios, la mafia, etc.)

Las ideas obsesivas pueden ser muy variadas. Las hay de contenido agresivo -miedo a lastimarse a sí mismo o a otra persona, imágenes de horror o violencia, miedo a decir insultos u obscenidades o a llegar a realizar un acto incontrolable tremendo como matar un amigo, miedo a robar cosas, miedo a lastimar a otro por no ser suficientemente cuidadoso como, por ejemplo, atropellarlo con el auto, provocar un incendio, etc. Las obsesiones de contaminación se caracterizan por el disgusto por los desechos o secreciones corporales -orina, heces, saliva, semen, etc.-, por la suciedad o los gérmenes, por la radiación, residuos tóxicos, etc., por los animales -por ejemplo insectos -, por enfermarse o enfermar a otros a causa de dicha contaminación. Las obsesiones sexuales se refieren al temor de llegar a cometer actos sexuales prohibidos -paidofílicos, incestuosos, sádicos- o a ser homosexual. También hay obsesiones de contenido religioso, obsesiones por guardar o coleccionar, por la simetría y la exactitud, obsesiones relativas al cuerpo y otras.

¿QUÉ SON LAS COMPULSIONES?

Las compulsiones son conductas visibles o actos mentales - esto es, no visibles- de carácter repetitivo que se realizan siguiendo reglas estrictas que la persona que sufre de obsesiones se siente obligada a realizar con el objetivo de prevenir o reducir el malestar psicológico que la obsesión le produce o de evitar las consecuencias negativas que cree surgirán si no ejecuta dichas acciones. Estas acciones son patológicas porque no están conectadas de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o bien resultan excesivas para el cometido que se proponen.

Pasando a ejemplos concretos, Melvin Udall, el escritor con trastorno obsesivo-compulsivo representado por Jack Nicholson en la película “Mejor imposible”, sufría de compulsiones de lavado y limpieza - con agua casi hirviendo se lavaba tres veces seguidas las manos cada vez que volvía a casa, cada una de ellas con un jabón nuevo que era arrojado al recipiente de los desperdicios luego de su utilización, evitaba toda posibilidad de roce accidental con los transeúntes, etc. También tenía el segundo tipo de compulsiones más comunes en los pacientes con T.O.C.: las compulsiones de verificación -por ejemplo, comprobaba tres veces consecutivas que la cerradura de la puerta de entrada de su departamento estuviera cerrada. En la película los ejemplos más numerosos son los relativos a las compulsiones de repetición de actividades rutinarias: prende y apaga tres veces la luz del living y la del baño, almuerza siempre en el mismo restaurante la misma comida, sentado en la misma silla y atendido por la misma camarera, se calza los zapatos siguiendo un ritual prestablecido, etc. También son frecuentes en estos pacientes las compulsiones de contar y las de acumular y coleccionar objetos, por ejemplo, apilar diarios viejos, revisar la basura, coleccionar objetos inútiles, etc.

¿Cuál es el objetivo por el cual Melvin Udall arruina su vida llevando a cabo esta serie de compulsiones? Aunque en la película no se lo explicita, es casi seguro que las compulsiones de lavado, limpieza, evitación del roce con otras personas sean intentos de prevenir en forma excesiva la contaminación por gérmenes, suciedad, etc, que lo obsesiona. También las compulsiones de verificar una y otra vez si las llaves están echadas, el gas y las luces apagadas, etc., constituyen un control exagerado de la probabilidad de cometer un error dañino. No pisar las líneas que forman las baldosas es muchas veces un intento mágico, sin ninguna base realista, de evitar un hecho muy temido: “si las piso, se muere....” o “la desgracia caerá sobre nosotros por mi culpa”.

Las compulsiones son, entonces, patológicas porque no están conectadas de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o bien resultan excesivas para el cometido que se proponen. Al igual que las obsesiones, se considerarán patológicas si además representan una pérdida de tiempo -más de una hora al día- o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales, su aprendizaje o su vida social.

ALGUNAS ESTADÍSTICAS

Aunque antes se creía que el T.O.C. era relativamente raro, investigaciones recientes indican que lo sufre el 2,5% de la población general. Afecta a ambos sexos casi por igual. Aparece entre el comienzo de la adolescencia y los 25 años aunque en los varones más tempranamente (13-15) que en las mujeres (20-24 años). Pocos niños lo presentan en forma completa pero muchos de quienes lo padecen a partir de la adolescencia ya tenían algunos síntomas obsesivos en la niñez. Casi siempre el inicio es gradual y los síntomas, cuyo curso es crónico, se exhacerban por épocas, especialmente al enfrentar acontecimientos estresantes. A pesar de que los costos en sufrimiento son altos, llegan a la consulta una minoría de que quienes lo padecen debido al desconocimiento de que en la última década se han desarrollado tratamientos específicos para este trastorno cuyas primeras investigaciones de eficacia indican resultados promisorios.

BIOLOGÍA DEL T.O.C.

Actualmente hay bastante evidencia empírica respecto a la influencia de factores genéticos en la predisposición a sufrir de T.O.C. Las pruebas son de dos tipos: a) los mellizos idénticos, los únicos seres humanos que tienen la misma herencia, presentan una tasa de concordancia elevada para T.O.C. al punto que en el 63% de los casos si un gemelo lo tiene el otro también b) también en los estudios de parecido familiar se encuentra mayor cantidad de parientes del paciente con T.O.C que sufren dicho trastorno o algunos rasgos del mismo en mayor medida que entre los familiares de quienes no están afectados.

En lo que respecta a la neurofisiología del T.O.C, la hipótesis más promisoria aunque no totalmente comprobada, es que existe una disfunción en el núcleo caudado, una estructura de la base del cerebro que junto con el putamen constituye el estriado. El núcleo caudado es el encargado de filtrar los mensajes hacia la parte frontal de la corteza que controla el pensamiento y la planificación más avanzados. Tomografías por emisión de positrones hechas a los pacientes que sufren de T.O.C indican un “recalentamiento” de la corteza orbital del lóbulo frontal que se debería a que ésta debe realizar mayores esfuerzos ante tareas que normalmente se ejecutan de manera automática. Los déficits del filtrado del núcleo caudado -semejantes a una puerta abierta que se quedó trabada- hacen que la indicación de, por ejemplo, “sucio, lavarse, fin del lavado” no terminen y siga entrando a la corteza la demanda de lavarse, lavarse, lavarse, como un disco rayado.

TRATAMIENTO DEL T.O.C.

Se ha comprobado que el tratamiento con psicofármacos, el tratamiento psicológico comportamental y el uso combinado de ambos normalizan el metabolismo del circuito cerebral antedicho en los pacientes con T.O.C. Es que en este caso, como en muchos otros, cambiar el comportamiento cambia el cerebro.

¿Qué es el tratamiento psicológico comportamental, también llamado modificación de la conducta? Es una aplicación terapéutica que comenzara a finales de los 50 de la teoría del aprendizaje, un vasto cuerpo de conocimientos generado por los psicólogos a partir de innumerables investigaciones sobre la manera de cambiar la conducta humana y animal. En el caso del T.O.C, se trata de enseñarle al paciente a dominar la ansiedad que le producen las obsesiones y a reducir o eliminar los rituales o compulsiones trabajando directamente sobre las conductas problema. La terapia del comportamiento no comparte el supuesto psicoanalítico que los síntomas sean indicios de un problema inconsciente más profundo por lo cual no podrían solucionarse hasta que dicha conflictiva se develara. Es de hacer notar que ninguna investigación científica ha comprobado que un síntoma curado sin analizar sus causas “profundas” reaparezca bajo otro disfraz. Dicho de otra manera, no hay pruebas de la llamada “sustitución de síntomas”.

La terapia comportamental, que representó un enorme progreso en eficacia y eficiencia del tratamiento del T.O.C, para el cual había muy pocas esperanzas antes de su aparición, ha sido enriquecida por los aportes de la teoría cognitiva.

TERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL

De lo investigado hasta la fecha en Estados Unidos, Gran Bretaña, Holanda, etc., se sabe que el elemento terapéutico más eficaz para quienes sufren de obsesiones seguidas de compulsiones visibles es la técnica llamada “exposición con prevención de respuesta”.

Se prepara al paciente para que entre en contacto con los objetos o situaciones temidas y permanezca así durante un período de aproximadamente dos horas sin permitirse realizar las compulsiones en las que habitualmente cae para aliviar su ansiedad. Construirá con su psicólogo una jerarquía de situaciones temidas. Por ejemplo, tocar las manijas de las puertas es lo que le produce menor ansiedad y levantar cosas del piso, que piensa pueden haber estado en contacto con heces de perro, lo más temido. En repetidas oportunidades y durante largos períodos entrará en contacto progresivamente con esos objetos: tocará primeramente todos los picaportes en el consultorio de su terapeuta, en su casa, en la de amigos, en sitios públicos, etc. sin lavarse las manos. El paciente estará avisado que su ansiedad se incrementará en los primeros 30-40 minutos de la exposición para luego disminuir gradualmente hasta desaparecer y notará que al repetir las exposiciones cada vez dura menos el período y el monto del malestar y que la urgencia por lavarse y lavarse va cediendo. El mismo procedimiento se utilizará con cada uno de los objetos cuyo contacto “gatilla” la compulsión de lavarse.

Aunque este procedimiento comportamental es muy eficaz para lograr la disminución o desaparición de las obsesiones y de las compulsiones que las acompañan, se hace necesario agregar a la terapia un componente cognitivo para prevenir las recaídas. Se ha estudiado que el pensamiento de los obsesivo-compulsivos se caracteriza por la presencia de ciertos supuestos disfuncionales que usualmente no tienen las personas que no sufren de T.O.C. Algunos de ellos son creer que pensar respecto a una acción es lo mismo que hacerla por lo cual, por ejemplo, la madre cariñosa que tiene la idea obsesiva de lastimar a sus hijos creerá que corre un verdadero peligro de llevarlo a la práctica. Otro es que no poder evitar un peligro para uno o para los demás es lo mismo que haber sido el causante del daño; por ejemplo, si llegaran a enfermarse sus hijos de una infección el obsesivo con ideas de contaminación se creerá tan culpable como el mismo virus. También creen que nada atenúa la responsabilidad personal, ni siquiera no haber previsto un riesgo de muy baja probabilidad de ocurrencia, y que deberían ser capaces de controlar siempre sus pensamientos.

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Asociación de Terapia Conductiva y Conductual del Litoral