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Depresión "Todo verdor perecerá"

Autor: Psic: Alicia Facio, AnaTrossero, Adelia Caneo y Graciela Litvin Panetta

“Pero si siempre ha estado fuera de la vida, ¿por qué pensar que no ha de seguir así hasta que desaparezca?. La vida es de los otros”....”¿Sería posible que ni siquiera en la eternidad tuviera sitio al lado de otras almas? Los que han sido queridos, los que han querido en la tierra, esos se llevan algo. Pero los que de aquí no se llevan nada, los que no se llevan más que la semilla de la soledad eterna...La tarde en que comenzó a pensar eso, le entró un gran terror”.

Eduardo Mallea en su novela “Todo verdor perecerá” describe con maravillosa precisión el estado anímico de Ágata, una mujer que sufre un cuadro de depresión severa: su tristeza, su desesperanza, su soledad.

En cualquier momento, el 10% como mínimo de la población general está sufriendo alguno de los trastornos del estado de ánimo. No nos referimos al sentimiento ocasional de tristeza, que es una de las emociones humanas básicas. Tampoco al sufrimiento normal por la pérdida de alguien o algo muy preciado. Hablamos de quienes cumplen con los requisitos definidos por los organismos científicos más reputados del mundo, más de 20.000 en una ciudad del tamaño de Paraná.

DEPRESIÓN MAYOR
La depresión mayor, la distimia y el trastorno bipolar constituyen los principales diagnósticos dentro de los trastornos del estado de ánimo. Aunque pudiera resultar algo tediosa la enunciación detallada de los criterios que permiten diagnosticar uno u otro cuadro, resulta de una enorme importancia práctica que la persona y sus familiares los conozcan porque cada uno de estos cuadros se beneficia con tratamientos diferentes.
La depresión mayor es el trastorno del estado de ánimo más frecuente. En cualquier momento, lo está sufriendo del 5 al 9% de las mujeres y del 2 al 3% de los hombres en la población general. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales lo define así:

a) La persona ha experimentado uno o más episodios depresivos mayores que se caracterizan por la presencia de 5 o más de los siguientes síntomas durante por lo menos dos semanas, que marcan un cambio respecto al estado previo. Para hacer el diagnóstico debe estar presente por lo menos uno de estos dos síntomas.

- Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día casi todos los días, ya sea que lo diga el sujeto o que los demás lo observen.

- Disminución importante del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi cada día.

Otros síntomas pueden ser: -pérdida o aumento importante de peso (más del 5% en un mes) o pérdida o aumento del apetito -insomnio o exceso de horas de sueño casi cada día -agitación o enlentecimiento de los movimientos casi cada día visibles por los demás -pérdida de energía o fatiga casi cada día -sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados, que pueden llegar a ser delirantes, casi cada día (no se refiere a los autorreproches por estar enfermo) -disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión casi cada día -pensamientos recurrentes de muerte, no sólo temor a la muerte, ideación suicida recurrente con o sin plan específico o tentativa de suicidio.

b) Los síntomas provocan un malestar significativo o deterioro en las funciones laborales, sociales, etc. de la actividad de la persona.

c) Los síntomas no son debidos a efectos de una droga o de un medicamento o de una enfermedad médica -por ejemplo hipotiroidismo- ni se explican por una reacción normal de duelo.

d) El episodio no se produce en el contexto de otra enfermedad mental como el trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, etc.

Cada episodio de depresión mayor puede ser de intensidad leve, moderada o grave como el de Ágata y los graves pueden tener o no síntomas psicóticos, esto es, alucinaciones e ideas delirantes.

Existen, además, depresiones de tipo melancólico en las que la pérdida del placer es tan marcada que la persona no se alegra ni siquiera por un momento cuando le sucede algo particularmente grato y depresiones no melancólicas en las que son más frecuentes el dormir en exceso y el aumento del apetito que el insomnio y la inapetencia.

TRASTORNO DISTÍMICO
A diferencia del Trastorno depresivo mayor en el cual el individuo experimenta episodios discontinuos de ánimo deprimido y/o disminución de la capacidad para el placer durante por lo menos dos semanas, el trastorno distímico consiste en una alteración crónica del estado de ánimo presente la mayor parte del día y la mayoría de los días durante dos años como mínimo. El sujeto experimenta dos o más de los siguientes síntomas: pérdida o aumento del apetito, insomnio o exceso de horas de sueño, falta de energía o fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o tomar decisiones, sentimientos de desesperanza. No se incluyen la ideación suicida ni el enlentecimiento o agitación de los movimientos mencionados para el cuadro depresivo mayor y los trastornos del sueño, el apetito, la energía, las dificultades para decidir o concentrarse generalmente no están presentes casi todo el día casi todos los días. El individuo tiene problemas con su autoestima pero no experimenta sentimientos de inutilidad y/o culpa. Privilegiando la síntesis por sobre la exactitud, podría decirse que el trastorno depresivo mayor es una perturbación del ánimo más intensa y acotada que puede distinguirse del funcionamiento normal de la persona, y el trastorno distímico, una más crónica y suave. Pero no hay que olvidar que algunos trastornos depresivos mayores se cronifican y otros remiten sólo parcialmente.
El trastorno distímico lo sufre el 3% de la población general, niños y niñas en igual proporción pero en los adultos las mujeres la experimentan dos o tres veces más que los varones.

TRASTORNO BIPOLAR
El criterio básico para diagnosticar el trastorno del estado de ánimo de tipo bipolar es la presencia de por lo menos un episodio maníaco o mixto o hipomaníaco a lo largo de la vida que no se deba a los efectos fisiológicos directos de una droga o medicamento o de una enfermedad médica como, por ejemplo, el hipertiroidismo. Aquí sólo nos referiremos sólo al Trastorno bipolar I. Un episodio maníaco o mixto es suficiente para el diagnóstico del trastorno bipolar I, así la persona nunca haya sufrido un episodio depresivo mayor. Pero en la mayoría de los casos el paciente bipolar ha pasado por varios de éstos y por uno o más de los de tipo maníaco.
¿En qué consiste un episodio maníaco? En un estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable que dura al menos una semana durante el cual se presentan tres o más de los siguientes síntomas: autoestima exagerada o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, hablar más de lo habitual, aceleración del pensamiento, distraerse fácilmente con cualquier estímulo externo, aumento de la actividad social, laboral, etc. o agitación psicomotora, dejarse llevar por actividades placenteras aunque produzcan consecuencias graves (comprar irreflenablemente, involucrarse en propuestas sexuales o en negocios imprudentes, etc.) en grado tal que deteriora su funcionamiento laboral y sus relaciones humanas. El episodio maníaco no debe ser parte de otra enfermedad mental como un trastorno esquizoafectivo, una esquizofrenia, etc.
La enfermedad bipolar I, antes denominada psicosis o trastorno maníaco-depresivo, lo padece el 1% de la población general y afecta por igual a varones y mujeres, a diferencia del trastorno depresivo mayor y de la distimia que son más frecuentes en el sexo femenino.

LAS CAUSAS DE LA DEPRESIÓN
La investigación científica indica que el trastorno bipolar, las depresiones de forma melancólica y las que tienen síntomas psicóticos tienen causas predominantemente biológicas y en estos casos la medicación con psicofármacos, e incluso el electroshock, constituyen la base del tratamiento. Las depresiones no-bipolares, no-melancólicas y sin síntomas psicóticos, que constituyen el 75% del total de diagnósticos depresivos. tienen en cambio causas predominantemente psicológicas y en ellas el tratamiento psicoterapéutico es fundamental.

PERSONALIDAD Y DEPRESIÓN
¿Existen tipos de personalidad, la manera habitual de pensar, sentir y comportarse de las personas, que incrementan la probabilidad de sufrir un cuadro depresivo? Numerosas investigaciones indican que las personas que llegan a sufrir depresiones no melancólicas y sin síntomas psicóticos tienen en general estilos de personalidad más vulnerables que quienes no las padecen y que los diagnósticos más frecuentes que reciben son “trastornos de la personalidad de tipo dependiente”, “evitativo” y “obsesivo-compulsivo”.

DEPENDENCIA Y DEPRESIÓN
Las personas con un trastorno de la personalidad por dependencia debido a su marcada necesidad del afecto y aprobación de los demás y su predisposición a vivir en función de los deseos de los otros, son los más probables candidatos a volverse depresivos. Típicamente dóciles, pasivos, no competitivos, viven esperando recibir señales de pertenencia y aceptación y exigen poco a los demás. Evitan cuidadosamente los conflictos y suavizan o niegan ingenuamente los hechos perturbadores Como postergan sus necesidades y su individualidad y asumen un papel sometido, sacrificado y aplacatorio en sus relaciones interpersonales, pueden llegar a ser víctimas de la intimidación y del abuso.

Debajo de su presentación cálida, humilde, afable, se esconde una concepción pesimista de la vida. Porque se perciben a sí mismos como débiles, frágiles y poco efectivos y porque se saben tan dependientes de los otros terminan muchas veces denigrando su propio valor y resultan así proclives a la depresión crónica suave o distimia. Pero cuando deben enfrentar la pérdida o el rechazo posibles o reales -por muerte, enfermedad, divorcio, infidelidad, maltrato, mudanza a otra ciudad, casamiento, etc.- de una de las personas de las cuales dependen es probable que sufran una depresión mayor.
Mientras padecen el cuadro depresivo, la persona con trastorno de la personalidad por dependencia es más probable que llore, se queje de su tristeza y soledad y haga demandas de ayuda a quienes la rodean. También es probable la presencia de síntomas de ansiedad y que responda en mayor medida que otros depresivos, así sea transitoriamente, al apoyo y reaseguro que se les ofrezca. Todo esto hace más claro la naturaleza no melancólica sino relacional de su padecer.

DEPRESIÓN Y PERSONALIDAD EVITATIVA
Las características esenciales del trastorno de la personalidad por evitación son la inhibición social, el sentirse inadecuado y la hipersensibilidad a la evaluación negativa. Estas personas aparentan no estar interesadas en el contacto con los demás cuando en realidad tienen miedo a la intimidad por su hipersensibilidad al rechazo y al ridículo. No aceptan sus fuertes deseos de afecto por la desconfianza que les inspiran los otros. Dolores e humillaciones sufridos en su niñez y adolescencia les han dejado esa aguda sensibilidad y estado de alerta ante la posibilidad del ridículo y la humillación. El exceso de vigilancia las lleva a malinterpretar señales sociales neutras o incluso benévolas, como un cumplido, como si fueran crítica y rechazo. Pueden volverse muy dependientes de las una o dos personas que admiten en sus vidas porque les brindan fuertes garantías de aceptación sin ninguna crítica; de todas maneras, tampoco disfrutan demasiado de su compañía por estar frecuente y sutilmente poniendo a prueba su sinceridad. A sus dolorosos sentimientos de soledad y ajenitud se suma su excesiva autocrítica y su disgusto consigo mismo. Por todo esto tienen una probabilidad incrementada de sufrir trastornos de ansiedad, disociativos, depresivos y de muchos otros tipos.
Su tendencia a verse a sí mismos con desprecio, a temer a y sospechar de los otros y su sensación de que las cosas seguirán así en el futuro los hace susceptibles a la depresión mayor, a la distimia y a la depresión más ataques de pánico. Es el estilo de personalidad más frecuente entre quienes sufren de depresión unipolar recurrente. Aunque en general responden favorablemente al tratamiento de la depresión, si no modifican también su estilo de personalidad e incrementan el placer que puedan sentir en el contacto consigo mismo y con los demás, la posibilidad de recaída está siempre vigente.

DEPRESIÓN Y PERSONALIDAD OBSESIVA
Son características esenciales del trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo la preocupación excesiva por la organización, el perfeccionismo y el control exagerado de las emociones y de los vínculos. Son personas demasiado concientes, moralistas y críticas a quienes les cuesta mucho tomar decisiones. Al sofocar su rebelión y autonomía han caído en el exceso de obediencia y conformismo: siempre se exigen hacer “lo apropiado”. Este estilo que obstaculiza la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que lo aleja de sus sentimientos más auténticos y le dificulta la formación de relaciones íntimas y cálidas, lo hace susceptible a trastornos del estado de ánimo de todo tipo.
Al volver la rabia contra sí mismo, al sentir que nunca está a la altura de las altas normas que se exige, sus sentimientos de culpa y de autoreprobación lo hacen caer fácilmente en la depresión crónica suave o distimia. Por otra parte, se vuelve especialmente proclive a la depresión mayor cuando siente que ha sufrido un fracaso o una derrota importante o cuando en la edad madura, como es común alrededor de los cuarenta años, evalúa su vida.
Existen dos trastornos de la personalidad en los cuales la depresión no es tan frecuente: la antisocial y la narcisista.

EL ANTISOCIAL Y LA DEPRESIÓN
Caracteriza a la personalidad antisocial la hostilidad, la excesiva confianza en sí mismo, la tendencia a imponerse, la crueldad y la falta de sentimientos humanitarios. Estas personas son rebeldes y vengativas, desprecian las figuras de autoridad, insultan fácilmente y, a veces, llegan a la agresión fisica. Tienen baja tolerancia a la frustración y dificultad para postergar la gratificación de sus deseos. Se aburren fácilmente y se molestan con sus obligaciones cotidianas y cuando los otros les reclaman sus derechos. El castigo no los amilana y el peligro les atrae. Es llamativa su falta de culpa, la incapacidad para amar, la impulsividad, su encanto social superficial y su inhabilidad para aprender de la experiencia. Suelen sintonizar finamente los sentimientos, los estados de ánimo y los puntos vulnerables de los otros para sacar ventaja y manipularlos. Junto con esta habilidad, tienen un déficit marcado en la captación de su propio mundo interior y una pobre anticipación de los “costos” de sus acciones.
Cuando se sienten frustrados y desanimados en lugar de ponerse depresivos o ansiosos, descargan su malestar a través de acciones impulsivas. Aunque son más capaces de causarle depresión a quienes los rodean que de sufrirla en carne propia, ocasionalmente experimentan episodios de depresión mayor precipitados por situaciones en que se ven obligados a la obediencia o en las que ven limitadas su libertad personal -encarcelamiento, servicio militar- o internas tales como la declinación que trae el paso del tiempo o enfermedades que producen incapacidad o inmovilidad. También puede aparecer la depresión cuando se ven forzados a admitir su vacío interior y sus superficiales relaciones afectivas.
Los antisociales tienden a experimentar la llamada “depresión rabiosa”, caracterizada por la queja agresiva, las acusaciones y el resentimiento. No se “prenden” de los otros demandándoles protección sino que rechazan el apoyo de los demás. Se vuelven provocativos porque están frustrados por no poder mantener el rol de poderoso en su hogar o en sus actividades.
Estas personas son dificiles de tratar, resisten el tratamiento psicológico porque quieren ser siempre ellos los que mandan. La rabia que sienten los hace proclive a cometer intentos de suicidio, muchos de ellos letales.

DEPRESIÓN Y PERSONALIDAD NARCISISTA
El trastorno de personalidad narcisista se caracteriza por la soberbia, la arrogancia, la excesiva necesidad de admiración y la falta de capacidad para ponerse en el lugar del otro. Estas personas tienen una imagen desproporcionada de sus logros, aspiran a tener éxitos ilimitados, creen ser especiales y únicas y esperan que sus deseos sean órdenes para los demás. Envidian a los otros o creen que ellos lo envidian a él.
Dadas estas características, es muy factible que pierda el sentimiento de su propio valor cuando fracasan repetidamente sus expectativas grandiosas. A medida que pasan los años no le queda sino reconocer las discrepancias entre cómo se ve a sí mismo y lo que realmente ha logrado en la vida. Esta desilusión lo lleva, en algunos casos, al estado de depresión crónica suave llamado distimia. En otros, el golpe psicológico producido por algún acontecimiento específico que el narcisista interpreta como una derrota humillante, o el recibir críticas públicas, puede precipitar un cuadro de depresión mayor breve pero severo. También en este trastorno de la personalidad la depresión adquiere un matiz rabioso: acusa a los demás, en forma directa o indirecta, de no darle el apoyo que cree merecer.

ANOREXIA, BULIMIA Y DEPRESIÓN
Numerosas investigaciones han encontrado que muchos pacientes con anorexia y bulimia tienen también síntomas de depresión. Como el 56% de los anoréxicos cumplen los requisitos para un diagnóstico de depresión mayor, ciertos investigadores postularon que la anorexia nerviosa podría ser una forma atípica de trastorno del estado de ánimo que les ocurriría a las mujeres durante la adolescencia cuando las dificultades con la imágen corporal fueran predominantes. Cuando esta hipótesis se sometió a prolijo examen tuvo que ser desechada. Es sabido que la privación de alimento produce por sí misma ciertos síntomas psicológicos, incluyendo la depresión, que mejoran con la ingesta normal de alimento.
Alrededor del 24-33% de los bulímicos sufren simultáneamente de depresión mayor, porcentaje que asciende al 75% cuando se evalúa la posibilidad de padecerla en algún momento a lo largo de la vida. Pero los síntomas depresivos de los bulímicos guardan fuerte relación con los episodios de atracones y purgas; es sabido que sucumbir a ambas conductas les produce fuertes sentimientos de impotencia y desesperanza. Por otra parte, no se encontraron tasas de trastornos de la alimentación incrementadas entre los parientes de las personas que sufren trastorno depresivo o bipolar.

DEPRESIÓN Y ADICCIONES
El abuso y la dependencia del alcohol se asocia con los trastorno de ánimo en forma más intensa que la que sería de esperar debido sólo al azar: el 22% de los depresivos y el 56% de los bipolares también tienen un diagnóstico debido al alcohol. Las cifras son algo menores cuando se trata del abuso-dependencia de drogas distintas al alcohol.
La gran pregunta que se han planteado los investigadores es: ¿el trastorno del estado de ánimo conduce en alguna medida al abuso de estas sustancias o la depresión es la resultante del abuso? Las investigaciones concluyeron que el alcoholismo y los trastornos del ánimo tienen causas independientes entre sí aunque algunos de sus síntomas se superponen; una prueba de ello es que los parientes de los pacientes alcohólicos no tienen mayor probabilidad de sufrir trastornos depresivos.
Sí es sabido que, por una parte, los síntomas de alcoholismo se vuelven crónicos cuando no se tratan y crean vulnerabilidad para la depresión y, por otra parte, al continuar bebiendo la depresión tiende a persistir, todo lo cual contribuye a explicar por qué los alcohólicos tienen riesgo de suicidio incrementado.

ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
La coexistencia de trastornos del estado de ánimo y de ansiedad es altísima, si bien es más probable que quienes sufren cuadros ansiosos evolucionen hacia la depresión más ansiedad que quienes padecen sólo depresión evolucionen a un cuadro mixto ansioso-depresivo.
Por citar sólo dos ejemplos. Es 18,8 veces mayor la probabilidad de que sufra ataques de pánico un depresivo que alguien sin trastornos del ánimo. El 82% de los pacientes con fobia social generalizada presentan algún trastorno del estado de ánimo en algún momento de su vida y en casi todos ellos la fobia social precedió a la depresión.

EL PAPEL DEL ESTRÉS EN LA DEPRESIÓN
Es un principio básico de la psicología que la conducta humana resulta de la interacción entre características del individuo y de la situación. Hay situaciones vitales estresantes que precipitan en determinadas personas la aparición de los trastornos del estado de ánimo.

ACONTECIMIENTOS VITALES
Es sabido que determinadas circunstancias acaecidas en la niñez y adolescencia, tales como la pérdida temprana de los padres, se relacionan con la aparición de trastornos del estado de ánimo. Pero hoy nos referiremos a la implicancia que determinados acontecimientos vitales estresantes de la adultez tienen en la aparición y en la evolución favorable o desfavorable de la depresión.
Los acontecimientos vitales estresantes son experiencias objetivamente perturbadoras o amenazantes cuyo afrontamiento le requiere a la mayoría de las personas un monto importante de reajuste en su funcionamiento cotidiano. Varían en su grado de severidad desde la muerte de un hijo hasta, por ejemplo, la menopausia o una mudanza dentro de la ciudad. Los acontecimientos indeseables que implican una pérdida significativa para el individuo, ya sea un vínculo o un trabajo, son particularmente peligrosos. Otras cualidades, además de la severidad, influyen también en su potencial para generar trastornos psicológicos tales como si el acontecimiento es controlable o esperable o incontrolable e inesperado. Por ejemplo, es peor el impacto de una enfermedad importante que no tiene cura -como una demencia- que de otra igualmente grave pero con alta posibilidad de curación -como un trastorno cardíaco solucionable con una compleja cirugía-La muerte inesperada de un cónyuge en la flor de la edad tiene mayor potencial para generar depresión que la pérdida de padres mayores.
Los acontecimientos estresantes pueden ser discretos en el tiempo -un aborto, una violación, un desempleo que se soluciona en pocos meses- o crónicos, tales como el ocupar determinados roles sobrecargados, por ejemplo, ama de casa con un empleo, hijos pequeños y poca o ninguna ayuda en las tares domésticas y en la crianza. Pero la cualidad estresante de las funciones de cuidador se ha comprobado no sólo en las esposas y madres, empleadas o no fuera de su casa, sino también en quienes trabajan en dichas funciones profesionalmente, como los enfermeros, o en quienes tienen que hacerse cargo de ellas eventualmente, por ejemplo, una hija cuidadora de su padre con Mal de Alzheimer.
Los conflictos entre roles, tales como demandas incompatibles provenientes del ámbito del trabajo y de la familia o el sentirse obligado a desempeñar un rol que no se desea, como el de jubilado, ama de casa, empleado en un trabajo que se detesta, etcétera, tienen también un potencial estresante que puede conducir a los trastornos del ánimo. Lo mismo se ha comprobado en el caso de estresores ambientales crónicos que afectan la calidad de vida de los individuos como son las dificultades económicas, vivir en un vecindario inseguro, convivir con un familiar con problemas de salud mental, etcétera.

EN NUESTRO PAÍS
Como en casi todos los temas, es mínima la investigación sobre los acontecimientos vitales estresantes en poblaciones argentinas. Una de las pocas fue llevada a cabo por Aszkenazi en Buenos Aires. El acontecimiento vital ubicado por ambos géneros en primer lugar por su potencial de estrés era la muerte de un hijo. Mientras que para las mujeres la muerte del cónyuge ocupaba el séptimo lugar, para los hombres se ubicaba en el segundo. Los “serios problemas económicos” ocupaban la sexta posición para ambos géneros. Por otra parte, en la investigación Facio-Batistuta sobre los adolescentes de Paraná, el problema más serio que el joven informa ha debido enfrentar su familia es, previsiblemente, las dificultades económicas porcentaje mucho mayor que los graves problemas de relación dentro de la familia.

ESTRÉS Y APOYO SOCIAL
La función que cumplen las redes de apoyo social en la atenuación del impacto negativo de tales acontecimientos.

MATRIMONIO Y DEPRESIÓN
Una y otra vez, las investigaciones han comprobado que las dificultades en las relaciones más íntimas tienen un papel en la aparición y en el mantenimiento de la depresión y que, a su vez, estar depresivo produce un impacto negativo en las relaciones.
La calidad del vínculo matrimonial constituye un importante factor de riesgo para la depresión en las mujeres, las cuales constituyen una población que, a partir de los 13 años, sufre un porcentaje mucho mayor de trastornos del estado de ánimo que los hombres.
Aunque la depresión es menos común entre la gente casada que entre la gente que vive sola, la función protectora del matrimonio favorece sólo a los hombres. A ellos una separación o divorcio los deprime en mayor medida que a las mujeres pero ellas se deprimen más dentro del matrimonio. Incluso en matrimonios felices, las mujeres se deprimen cinco veces más que los hombres. Muchos investigadores plantean que estas diferencias se deben en parte a los distintos roles que ambos géneros tienen en la pareja y en la familia. Las mujeres proveen apoyo emocional y cuidado a esposos, hijos, padres o suegros mayores más frecuentemente que los hombres. Todo esto puede aumentar el riesgo femenino de sufrir estrés y, subsiguientemente, depresión.
Pero quienes están en mayor riesgo son las mujeres que integran una relación matrimonial difícil porque, en general, la mujer es más vulnerable que el hombre a las dificultades que surjan en cualquier relación íntima importante. En la investigación Facio-Batistuta sobre los adolescentes de Paraná se comprobó que las chicas que se consideraban más incomprendidas por sus padres entre los 13 y 16 años empeoraban su autoestima y su estado de ánimo en una forma persistente a través del tiempo mientras que esto no les sucedía a los muchachos.
En la adultez una de cada dos mujeres casadas con mala relación matrimonial experimentan depresión, porcentaje mucho mayor al de las mujeres no casadas o felizmente casadas.

APOYO SOCIAL
La falta de apoyo por parte de los otros es un factor muy importante en la explicación de la caída y de la recaída en la depresión.
A mayor grado de integración social -a través del trabajo, la familia, la pertenencia a instituciones como clubes, iglesias, etcétera- mayor preservación del bienestar psicológico. Quienes tienen pocos amigos u otras relaciones íntimas, por ejemplo, es más probable que se depriman y que recaigan; un círculo vicioso tiende a establecerse porque estar depresivo impide, a su vez, la formación y mantenimiento de los lazos sociales.
Cuando las personas consideran que cuentan con un nivel de apoyo apropiado por parte de su red social se reduce el impacto negativo de los acontecimientos vitales estresantes -problemas ecónomicos, de salud, el aislamiento social, etcétera- porque los otros brindan información, prestan dinero en una emergencia, sugieren una manera mejor de afrontar el problema, escuchan y brindan compañía.
Hay ocasiones, sin embargo, en que el apoyo puede tener una influencia negativa. Por ejemplo, cuando un depresivo encuentra alguien dispuesto a escuchar ilimitadamente sus pensamientos negativos respecto a sí mismo, los otros o el futuro sin cuestionarlos es muy probable que la depresión empeore.

DEPRESIÓN: CAUSAS BIOLÓGICAS
El 75% de todas las depresiones, aunque pueden aliviarse con psicofármacos, obedecen a causas predominantemente psicológicas que es necesario revertir para asegurar la recuperación y prevenir recaídas. Las causas biólogicas son las principales en el otro 25% de las depresiones: las bipolares, las melancólicas y aquéllas con síntomas psicóticos.

GENES Y DEPRESIÓN
De todas las investigaciones respecto a genética y depresión sólo el trastorno bipolar es la perturbación del estado de ánimo cuyas causas genéticas están más claramente establecidas. En el 70% de los casos si un mellizo monocigótico, esto es, aquél que tiene los mismos genes que su hermano, sufre este trastorno, el otro también lo padecerá. Esta concordancia es muy alta incluso cuando los gemelos han sido criados en distintos hogares desde sus primeros años pero baja a menos del 20% en los mellizos no idénticos, los cuales comparten sólo el 50% de los genes como dos hermanos cualesquiera. Por otra parte, la probabilidad de que un hijo adoptivo sufra de enfermedad bipolar es más parecida a la que tienen sus padres biológicos que a la de los progenitores adoptivos con quienes siempre ha vivido. La probabilidad de que un bipolar tenga un hijo con la misma enfermedad es de uno en cuatro y sube a uno en dos si ambos padres son bipolares. Todos estos resultados brindan un fuerte apoyo a una explicación genética de la enfermedad bipolar.
Se ha detectado que determinados genes localizados en el brazo largo del cromosoma X tienen mucho que ver con un subtipo de enfermedad bipolar caracterizado por la aparición antes de los 30 años, la gran facilidad para la recaída y una mayor presencia del trastorno en los parientes cercanos. Los estudios respecto a la intervención de genes del cromosoma 11 no han arrojado aún resultados concluyentes.

NEUROBIOLOGÍA Y DEPRESIÓN MAYOR
A pesar de las numerosas investigaciones llevadas a cabo en las últimas décadas, la comprensión del papel que juegan los factores biológicos como causa de la depresión mayor es todavía sorprendentemente limitada.
Se denomina neurotransmisores a aquellos productos químicos que participan en la transmisión del impulso nervioso de una neurona a otra. La hipótesis que la depresión mayor podría estar causada por disfunciones en una sola de dichas sustancias -serotonina, dopamina, etcétera- está totalmente descartada. La estrategia actual de la investigación es tratar de captar la interacción y la sumación de variables neuroquímicas, neuroendocrinas y neurofisiológicas en los estados depresivos severos.
Existen, por lejos, mucho mayores pruebas de desequilibrio neurobiológico en los trastornos del ánimo más severos, particularmente en los bipolares, melancólicos y psicóticos -con alucinaciones y delirios-. En la depresión no bipolar, no melancólica y no psicótica y en la distimia, en cambio, no se las ha encontrado con la sola excepción de una latencia MOR reducida en el 40-50 % de los casos. Esta es una alteración neurofisiológica que consiste en que al dormir la persona entra en la fase del sueño llamada “movimientos oculares rápidos” en un lapso menor que el normal. Está relacionada con la dificultad para calmarse que se refleja en síntomas como insomnio, ansiedad generalizada, miedos, irritabilidad, comunes en muchas depresiones que van de suaves a severas, particularmente en la edad media o tardía de la vida y con riesgo de volverse recurrentes.
En cambio, las perturbaciones neurobiológicas que sufren quienes padecen los trastornos bipolares, melancólicos y con síntomas psicóticos incluyen además dificultades en el pasaje a la acción -por eso, por ejemplo, la anhedonia y disminución del apetito del melancólico-; una respuesta biológica anormal ante el estrés -evidente en la melancolía y la depresión psicótica-; ritmos biológicos perturbados y disminución de la función cortical ejecutiva que se refleja en empobrecimiento de las habilidades para resolver problemas, para pensar abstractamente y para llevar adelante tareas cognoscitivas difíciles. La tomografía por emisión de positrones revela un metabolismo cerebral disminuido en regiones de la corteza prefrontal de los depresivos más severos.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
¿PSICOTERAPIA O PSICOFÁRMACOS?

La respuesta a esta pregunta depende del tipo de depresión de que se trate. Numerosas investigaciones de eficacia de las distintas intervenciones indican reiteradamente que en la perturbación bipolar del ánimo y en las depresiones melancólicas el tratamiento de elección es el medicamentoso. En el caso de las depresiones con síntomas psicóticos, esto es, alucinaciones y delirios, el tratamiento más efectivo de que disponemos hasta la fecha es el electroshock. Estos pacientes, que constituyen el 25% del total de los depresivos, también necesitan un tratamiento psicológico pero en ellos la psicoterapia tiene dos finalidades básicas: ayudarlos a entender su enfermedad para manejarla con la mayor inteligencia posible y aprender a afrontar de una manera más saludable los acontecimientos vitales estresantes que pueden “gatillar” su predisposición biológica.
En cambio, el 75% restante de las depresiones, que son no-bipolares, no- melancólicas y no-psicóticas, obedecen a causas predominantemente psicológicas que es necesario revertir a través de un tratamiento psicoterapéutico específico. En ellas se ha comprobado que la medicación con psicofármacos es eficaz para aliviar los síntomas de un porcentaje de pacientes. Sin embargo, determinadas terapias psicológicas tienen un éxito mayor que los psicofármacos ya que a la superación de los síntomas agregan un menor porcentaje de recaídas evaluadas a los 6, 12 y 24 meses posteriores a la terminación del tratamiento. Es que consumir fármacos no enseña nada nuevo mientras que mucho se aprende en un buen tratamiento psicológico respecto a los errores que uno comete al manejar su vida.

TERAPIA PSICOLÓGICA DEL TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar se define por la presencia de por lo menos un episodio de ánimo anormalmente eufórico o irritable en una persona que generalmente ha tenido también episodios de depresión mayor. Aunque sus causas son biológicas, los estresores psicosociales cumplen en él un papel importante. Pueden resultar del juicio empobrecido de la persona durante los episodios: por ejemplo, haber renunciado impulsivamente a su trabajo y sufrir luego el estrés del desempleo, haber hecho propuestas sexuales imprudentes con el costo de graves problemas matrimoniales, etcétera. Pero también está comprobado que los estresores psicosociales pueden precipitar nuevos episodios depresivos o maníacos, por ejemplo, produciendo síntomas como insomnio y malestar emocional que suelen prolongar el episodio en curso o volver al paciente vulnerable a la recaída.

Si bien el tratamiento que ineludiblemente necesitan es la medicación con carbonato de litio, carbamacepina, etcétera, las terapias cognitivo- comportamentales tienen como objetivo:

- educar al paciente y a su familiares respecto a la enfermedad bipolar, sus causas, tratamiento y dificultades asociadas porque cuando entienden lo que ésta significa pueden tomar mejores decisiones.

- favorecer el cumplimiento estricto de la farmacoterapia, porque la psicoterapia carece de toda utilidad para el paciente bipolar si éste no está tomando el tipo y cantidad de medicación indicada.

- enseñar al paciente a identificar los síntomas previos a la irrupción del episodio de depresión o de manía de modo tal que pueda pedir ayuda profesional a tiempo para evitar la recaída o, al menos, para limitar la duración y gravedad del episodio. Si los síntomas se detectan cuando todavía son suaves pueden controlarse con intervención psicoterapéutica solamente sin necesidad de incrementar la medicación.

- enseñarle estrategias para manejarse mejor con los estresores interpersonales y sociales presentes en su vida que pueden “gatillar” los episodios o exacerbar su gravedad.

Algunos estudios de eficacia de las intervenciones, que no son aún tan numerosos como sería deseable, indican menores índices de internación, de reiteración de episodios y de duración de los mismos en pacientes bipolares que reciben tratamiento medicamentoso y cognitivo-comportamental en comparación con aquéllos que se someten sólo al primer tipo de intervención.

BUENAS NOTICIAS PARA DEPRESIVOS
TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN

Gracias al progreso de la investigación científica en psicología y en medicina la depresión ha dejado de ser a esta altura del siglo esa temible entidad ante la que poco podía hacerse. Para los depresivos de etiología principalmente biológica se han desarrollado psicofármacos de eficacia comprobada y para la gran mayoría de depresivos cuyo padecer obedece a causas principalmente psicológicas también hay buenas noticias.
Hace veinte años el Dr. Aaron Beck, profesor de la prestigiosa Universidad de Pennsylvania en Estados Unidos y colaboradores presentaron al mundo un protocolo de tratamiento psicológico para la depresión que marcó un hito fundamental al verse una y otra vez comprobada experimentalmente su eficacia y eficiencia en comparación con los recursos psicoterapéuticos existentes hasta el momento.
Beck partía de la base que la depresión implica una distorsión negativa y disfuncional en la manera de percibirse a sí mismo, al entorno personal y al propio futuro que frecuentemente refleja un tema subyacente de pérdida. La persona depresiva se considera a sí misma incapaz, poco valiosa, poco amada. Espera fracasos, rechazos, insatisfacción y percibe la mayoría de sus experiencias como confirmatorias de sus expectativas negativas. Como sus pensamientos son repetitivos, negros y no fácilmente controlables se los llama “pensamientos automáticos negativos”. Los depresivos los consideran como válidos y en los casos severos ellos dominan su conciencia. Los sìntomas principales de la depresión, tanto de tipo afectivo, somático, motivacionales y conductuales se explican como una consecuencia directa de este estilo negativo de pensamiento. La intervención terapeútica, entonces, tiene por objetivo enseñarles a identificar, cuestionar y así modificar estas distorsiones de su enfoque para, de esta manera, disminuir los síntomas que de alli derivan.
Esta “teoría cognitiva de la depresión” en la que se basa la terapia propuesta por Beck ha sido avalada por numerosas investigaciones:
- Hay correlaciones importantes entre el nivel de depresión y la intensidad de la visión negativa de sí mismo: depresivos de todas las edades obtienen menores puntajes en autoestima que los no depresivos de su misma edad, sufren de mayores sentimientos de culpa y de desamparo, menor confianza en sí mismos, menor habilidad percibida para manejarse con el estrés, usan más adjetivos negativos y menos positivos para describirse a sí mismos, se consideran menos eficaces en su funcionamiento interpersonal, con menos logros que los demás y a partir de un fracaso generalizan hasta percibir toda su vida como negativa (distorsión cognitiva que Beck llama sobregeneralización).
- Confirmando lo postulado por la teoría cognitiva, a mayor intensidad de la depresión, mayor puntaje en medidas de desesperanza tanto en adultos como en niños. Los depresivos suponen que su malestar actual durará siempre y no esperan que haya para ellos acontecimientos futuros gratos ni logros ni amor. Pero no tienen esta distorsión respecto al resto del mundo.
-También el tercer componente de la tríada cognitiva negativa propuesta por Beck se ha visto corroborado por la investigación: evalúan a sus padres, amigos, cónyuge, hijos de una manera más negativa, subestiman el monto de estímulo, elogios, etc., que los demás le brindan. Recuerdan sus experiencias desagradables más fácilmente que las positivas y tienden a atribuir los acontecimientos negativos en su vida a causas internas, estables y globales (“no me dieron el ascenso porque siempre he sido un torpe”).
El tratamiento cognitivo de la depresión es un trabajo en equipo donde tanto el terapeuta como el paciente colaboran y participan activamente. Se focaliza en determinados objetivos a alcanzar, que se definen desde la primera sesión y que tienen que ver con los problemas actuales; la atención se centra en el pasado sólo cuando es importante entender cómo y cuándo se originaron importantes ideas disfuncionales que afectan al paciente hoy. Es un tratamiento educativo en el sentido que trata de enseñarle a ser su propio terapeuta: se lo educa desde el comienzo acerca de en qué consiste la depresión y a qué se debe, escribe las ideas importantes que ha aprendido en la sesión para repasarlas en casa, se le da material bibliográfico, etc.
La terapia es de tiempo limitado: en la mayoría de los casos la depresión se trata en 20-40 sesiones con una frecuencia de una por semana. Con todos los pacientes los objetivos son conseguir alivio sintomático, facilitar la remisión del trastorno, ayudarlo a resolver sus problemas actuales más acuciantes y enseñarles herramientas para evitar recaídas.
Se le enseña al paciente a identificar, evaluar y contrarrestar los pensamientos y las creencias disfuncionales responsables de su malestar. Se detecta en qué situaciones específicas, ante qué problemas concretos, su ánimo empeora y cuáles son los pensamientos que se cruzaban por su mente inmediatamente antes del incremento del desánimo.
Por ejemplo: Susana, de 40 años, se larga a llorar cuando su marido llega tarde a casa. Ella y su terapeuta descubren que los pensamientos que se habían cruzado por su mente eran “Llega tarde para no estar conmigo”, “Ya no me quiere”, “Como me va a querer si ya tengo 40 y no soy más joven”, “Un día de estos me va a decir que se va con otra”. Al saltar con poca o ninguna base a conclusiones donde el amor de su marido ya está perdido para siempre, el ánimo de Susana empeora de tal manera que se larga a llorar.
Se le enseña luego a evaluar la razonabilidad de dichos pensamientos y a sustituirlos, gradualmente, por una interpretación más razonable y más constructiva. Susana debe listar los numerosos indicios de amor que recibe de su marido y darse cuenta que por lejos superan los de indiferencia o fastidio. Debe aprender que el amor poco tiene que ver con la edad ¿no ama, acaso, ella a su marido pese a sus 45, a su pancita y a que se está quedando pelado?. ¿Cuáles son los pros y los contras de no aceptar el paso del tiempo con sabiduría? Para producir el cambio en los pensamientos se utilizan distintas técnicas: el interrogatorio socrático, los experimentos conductuales, ejercicios experienciales, etc. En la última etapa de la terapia, se identifican determinadas creencias básicas que por su rigidez y excesividad son disfuncionales. El individuo no se da cuenta de que las tiene y de que los pensamientos con los cuales genera sus síntomas derivan de allí. En el caso de Susana la creencia disfuncional básica era la de ser una persona poco digna de amor que se completaba con los supuestos “si no soy bella, joven, espléndida y abnegada, nadie me va a querer” y “si no están siempre cercanos y disponibles para mí significa que no me quieren”. Cuando hay que modificar creencias disfuncionales muy rígidas que producen malestar crónico los pacientes no mejoran en unos pocos meses y pueden requerir 1-2 años y hasta más.

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