Hiperactividad y desatención: La historia de Gustavo

 

Autor: Psic: Alicia Facio, AnaTrossero, Adelia Caneo y Graciela Litvin Panetta

Gustavo es un hombre de 40 años que habla rápidamente, salta de un tema a otro y no puede estar quieto en ninguna parte. Sentado, se retuerce en el sillón, sacude los pies, golpea con los dedos sobre la mesa. La energía siempre le ha sobrado. Ya en tiempos de la escuela primaria tampoco podía estarse quieto y sus compañeros y sus maestras se terminaban cansando de “sus turbinas prendidas”, como a él le gustaba decir.

 

GUSTAVO EL INQUIETO

Gustavo es un hombre que sufre “trastorno por déficit de atención con hiperactividad” (T.D.A.H), cuadro que el manual diagnóstico y estadístico de la Asociación Psiquiátrica de los Estados Unidos ubica entre los desórdenes con inicio en la infancia, niñez o adolescencia. Siempre se ha hablado de los niños que lo sufren pero ahora sabemos que en la adultez, aunque la mayoría de ellos mejoran su adaptación social y su hiperactividad -o al menos la disimulan mejor- más del 60% continúan siendo inquietos, con dificultades de atención, impulsivos, con más sentimientos depresivos y peor autoestima que los adultos jóvenes que no han sufrido T.D.A.

Los criterios para diagnosticar un trastorno por déficit de atención son los siguientes:

• tener seis o más síntomas de desatención durante por lo menos los últimos seis meses con una intensidad que perjudica la adaptación, tales como: no prestar atención suficiente a los detalles, incurrir en errores por descuido, tener dificultad para mantenerse concentrado, para organizar tareas, para cumplirlas o finalizarlas, para atender cuando se le habla, sentir rechazo por las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido, etc.

• o seis o más síntomas de hiperactividad-impulsividad que cumplan con los mismos requisitos de duración y inadaptación antedichos, tales como: mover en exceso manos o pies, revolverse en el asiento, levantarse en situaciones en que se espera permanezca sentado, saltar o correr en contextos inapropiados, no jugar tranquilamente, hablar en exceso, responder antes de que se termine la pregunta, dificultad para esperar su turno, meterse en o interrumpir las actividades de los otros. En algunos casos predominan los síntomas de desatención, en otros los de hiperactividad y en otros, ambos.

Para establecer el diagnóstico es imprescindible que algunos de los síntomas hayan aparecido antes de los 7 años, que los problemas se presenten en distintos tipos de ambiente (por ejemplo, hogar, escuela, trabajo) y produzcan una disminución de cierta importancia en el desempeño del sujeto y que no se expliquen mejor por la presencia de otras enfermedades.

LOS NIÑOS CON T.D.A.H

Cuando Gustavo era un niño preescolar saltaba a través de la ventana del living y aterrizaba entre las plantas del jardín. Una vez vio unas monedas brillando en el fondo de la fuente de la plaza y se tiró adentro para sacarlas. Agotó al equipo docente de seis diferentes guarderías antes de cumplir los 5 años. Su mamá y su papá no podían llevarlo de compras, ni a la iglesia ni a comer afuera debido a su conducta. Varias veces les pidieron que se fueran de un negocio o de un espectáculo por su causa. Como Gustavo era un buen chico, no disfrutaba haciendo líos sino que lo lamentaba y se sentía arrepentido; pero decía que no podía evitarlo. Una vez, en la visita de control al pediatra se escapó del consultorio, corrió hasta la puerta de calle cinco veces en menos de diez minutos, tocó todo lo que había en la sala de espera y subió y bajó incansablemente del respaldo del sillón.

Cuando llegó la época de la escuela primaria, sus maestras se quejaban de que era muy nervioso y no dejaba concentrarse al resto de la clase. Raramente estaba en su lugar y se movía por toda el aula hablando con los otros niños mientras ellos trabajaban. Los llamados de atención de la directora y las quejas presentadas a los padres eran algo habitual. Aprendía muy poco en clase y su madre, en casa, se ocupaba de que completara lo poco que había hecho en su lamentable cuaderno. Una vez prendió fuego a unos deshechos que estaban tirados en el jardín de la escuela y éste tomó proporciones peligrosas que requirieron la intervención de los bomberos. Ésta fue la peor pero no la única de sus imprudencias en la época de la escuela primaria.

A lo largo de las últimas cinco décadas este cuadro fue recibiendo distintos nombres: “síndrome de conducta hiperquinética”, “síndrome del niño hiperactivo”, “lesión cerebral”, “daño cerebral mínimo”, “disfunción cerebral mínima”, “disrritmia cerebral”. A partir de 1980, se extendió por el mundo científico la denominación del Manual diagnóstico y estadístico de la Asociación de Psiquiatría de los Estados Unidos: “trastorno por déficit de atención”, a la que se agregó luego “con hiperactividad”.

Entre el 3% y el 5% de todos los niños en edad escolar sufre este trastorno, al menos en los países que cuentan con investigaciones epidemiológicas al respecto. Los datos de su prevalencia en la adolescencia y la adultez son, por ahora, imprecisos. En la población general, hay tres niños con T.D.A.H por cada niña pero acuden a la consulta de 4 a 9 varones por cada nena. Aunque con algunas diferencias de prevalencia, existe en todas las culturas y clases sociales.

CÓMO DETECTARLO

Aunque este trastorno está presente desde muy temprana edad, habitualmente no se lo diagnostica antes de la entrada al jardín o a la escuela primaria. Los padres perciben que su hijo tiene alteraciones del sueño, es irritable, inquieto, desobediente, incapaz de permanecer sentado un rato mirando un libro de cuentos con un adulto, etc. pero lo explican diciendo que es un niño difícil, que “ya se le va a pasar cuando madure”, que tal vez sea un poco malcriado, o el mayor, o el del medio o el menor o que “nació un hermanito”. Cuando entra al jardín, las maestras comienzan a advertirles de su dificultad para seguir instrucciones, completar un dibujo, etc. Pero es el comienzo de la escuela primaria, con sus mayores demandas de aprendizaje y autocontrol de la conducta, la que saca a la luz la existencia de esta perturbación, que puede tener una intensidad leve, moderada o grave. Allí es cuando la consulta al neurólogo y al psicólogo permiten determinar si se trata o no de un trastorno por déficit de atención y, si ese es el caso, planear el tipo de intervenciones a llevar a cabo con los padres, docentes y el mismo niño.

SUS CAUSAS

Causas genéticas

Sabemos que el trastorno por déficit de atención es la manifestación final en la conducta de una diversidad de problemas en el funcionamiento cerebral de origen genético o adquiridos luego de la concepción. Algunos han sufrido infecciones cerebrales como la encefalitis, o desnutrición fetal o asfixia al nacer, o intoxicaciones graves in utero, por ejemplo con etanol. Se han detectado ciertas perturbaciones en los lóbulos frontales o en el tronco cerebral pero los registros electroencefalográficos, si bien presentan alteraciones en muchos de estos niños, no sirven para un diagnóstico de T.D.A.H. debido a su inespecificidad.

Cuidadosos estudios científicos han comprobado que existe una causa genética para esta enfermedad. No se trata, como en el síndrome de Down, de una alteración de todo el cromosoma sino de genes específicos. Cuando un mellizo idéntico sufre T.D.A.H en el 80%-90% de los casos el otro también lo tiene, en comparación con 35% de los mellizos no idénticos. Esto se debe a que los gemelos son los únicos seres humanos con la misma dotación genética mientras que los no gemelos compartieron el útero pero tienen genes tan diferentes entre sí como cualquier par de hermanos. Otra metodología para estudiar si un trastorno es de origen genético o ambiental consiste en comparar hijos adoptivos con sus padres biológicos y con los adoptantes. El estudio de adopción de Toronto (1985), al comparar chicos con T.D.A.H. adoptivos y no adoptivos y chicos sin T.D.A.H. que vivían con sus padres biológicos, encontró mayor porcentaje del trastorno en los padres y hermanos biológicos que en los familiares adoptivos de los niños con este cuadro. En resumen, las investigaciones indican que la heredabilidad de este rasgo es aproximadamente del 70%.

Fallas en la neurotransmisión

Los neurotransmisores son sustancias que transmiten información de una célula cerebral -neurona- a otra. Las produce el mismo cerebro y son de distintos tipos: dopamina y noradrenalina (catecolaminas), serotonina, etc. Se ha constatado una actividad disminuida de la serotonina en las personas con T.D.A.H. pero este hallazgo no es de ninguna manera específico -se encuentra también en otros cuadros que implican trastornos de los impulsos, tales como la personalidad antisocial, la bulimia, etc-. Asimismo se han comprobado disminuciones en el funcionamiento de las catecolaminas. De todas maneras, la investigación actual indica claramente que el T.D.A.H. no puede ser explicado por la disfunción de un solo neurotransmisor, sino por la interacción de varios de ellos y apunta a que no sería la hipofunción de los mismos sino una variación patológica de sus niveles lo que caracteriza la actividad cerebral de estas personas. Es importante aclarar que estos problemas en la neurotransmisión pueden ser producidos por factores genéticos o por causas biológicas no genéticas como las explicadas anteriormente.

En los últimos años la tomografía por emisión de positrones, al brindar imágenes del cerebro con mayor nivel de resolución, pudo revelar anormalidades de la actividad de los neurotransmisores y permite comprobar hipótesis respecto a la localización como, por ejemplo, una hipofunción del lóbulo frontal.

TRATAMIENTO

La medicación con estimulantes

Cuando una persona adulta o un niño traído por sus padres llega al consultorio del psicólogo y éste, luego de entrevistas y tests, concluye que cumple con los requisitos para establecer un diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, solicita la consulta con un médico de una especialidad que lo capacite para evaluar este tipo de cuadro, por ejemplo, un neurólogo. Esto es así debido a que como las causas de este padecimiento son biológicas y la administración de medicamentos, al menos para los casos moderados y graves, está indicada según los resultados de la investigación científica.

Los medicamentos más comunmente prescriptos en niños y en adultos son los psicoestimulantes. Éstos incluyen el metilfenidato, la dextroanfetamina y la pemolina, que han sido utilizados intensamente desde hace unas décadas. “¿Por qué darle un psicoestimulante a alguien inquieto, impulsivo, con dificultades de concentración?”, se pregunta el lego; “¿no sería más lógico un tranquilizante?”. Como estas personas sufren una hipofunción en determinadas localizaciones cerebrales que las lleva a planificar de manera ineficaz su conducta, la medicación psicoestimulante al aumentar la actividad excitatoria del cerebro, ordena su conducta.

Entre el 70% y el 80% de los niños se benefician de manera notable con estas sustancias, que mejoran la amplitud del campo atencional, el control de los impulsos, la hiperactividad, la conducta agresiva, la obediencia a las órdenes de los mayores, la productividad en el aprendizaje, la resolución de problemas complejos y las relaciones sociales como, por ejemplo, la aceptación por parte de los compañeros. Esto ha sido comprobado por numerosas investigaciones científicas tales como las DuPaul y Barkley (1990), Hinshaw y otros (1989), Pelham (1993), Whalen (1989), por citar sólo algunos. En los adultos, en cambio, se carece todavía de investigaciones sobre la eficacia de esta intervención pero la experiencia clínica sugiere efectos tan importantes como los que se observan en los niños.

Limitaciones de la medicación

Aunque la medicación representa una ayuda notable para la persona que sufre T.D.A.H. y para quienes la rodean, tiene algunas limitaciones que no se pueden soslayar.

-Produce, en algunos pacientes, efectos secundarios tales como insomnio, reducción del apetito, ánimo entristecido y su ingesta a través de mucho tiempo puede producir en los niños retardos temporarios en el índice de crecimiento en peso y altura aunque ningún efecto sobre la talla o el peso final en la adultez. Como es obvio, el consumo de estos medicamentos, que se venden con una serie de restricciones, debe estar rigurosamente controlado por el médico pediatra o por el clínico, el psiquiatra o el neurólogo.

-Hay algunos padres y docentes, cuando se trata de menores con T.D.A.H., que rechazan por cuestiones filosóficas o ideológicas el uso de medicamentos para controlar la conducta y entre los adultos con T.D.A.H. algunos se resisten a tomarla porque parten del preconcepto que modificaría su “verdadero yo” o que la única manera válida de controlarse es a través del propio esfuerzo.

-La medicación mejora pero no cura, en un doble sentido: no restablece un funcionamiento a nivel completamente normal ni hace que el trastorno desaparezca porque el T.D.A.H. es una enfermedad crónica, que puede en algunos casos atenuarse con la edad pero que dura toda la vida. El efecto de los psicoestimulantes se disipa después de cuatro horas de su ingestión..

DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

Cuando el niño con T.D.A.H. es traído a la consulta por sus padres debido a que sus síntomas en la casa y en la escuela alcanzan ya un nivel preocupante, el psicólogo realiza el procedimiento habitual para diagnosticar cualquier trastorno que sufra un menor: entrevistas con los padres y el niño y tests psicológicos. Pero en el caso específico del T.D.A.H., requerir el punto de vista de los docentes, realizar observaciones directas del niño en el aula y mirar sus cuadernos son una parte fundamental del diagnóstico. Generalmente el pediatra ya les ha asegurado que no existen otras causas biológicas que expliquen el cuadro.

EDUCACIÓN DE LOS PADRES

Una vez arribado al diagnóstico de T.D.A.H., se comienza la primera parte del tratamiento: las intervenciones psicoeducativas con los padres. Éstas consisten en explicarle exhaustivamente las características del trastorno que sufre su hijo, sus causas y los tratamientos que la investigación científica ha demostrado son los más eficaces hasta la fecha. Se analizan, también, los sentimientos de temor y/o de culpa que muchas veces los padres experimentan respecto al sufrimiento de su niño. Se fundamenta, allí, la necesidad de la consulta con el médico especialista para confirmar el diagnóstico y para que éste prescriba, si el caso es moderado o severo, la medicación psicoestimulante. Si es leve, la norma aceptada internacionalmente indica medicarlos o no dependiendo de cada caso. Muchos padres experimentan una serie de recelos respecto al uso de la medicación que el psicólogo y el médico deben atender, brindándoles toda la información que les haga falta. En general, la mayoría de los progenitores se convencen al hacerles saber que es la intervención más exitosa de que la ciencia dispone por ahora.

Un segundo aspecto del trabajo con los padres es el asesoramiento acerca de cómo manejarse más eficazmente con el niño. Establecer normas de conducta claras, realistas, coherentes cuyo cumplimiento los padres vigilen y recompensen sistemáticamente, por ejemplo con un elogio, y cuya desobediencia engendre una sanción, tal como la pérdida de algún permiso contribuyen de manera importante a ordenar la conducta de un niño que se desordena con tanta facilidad. Otros temas son la estructuración de los horarios, del ambiente en que realiza sus tareas escolares, etc.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL NIÑO

El trabajo con los padres se complementa con la asistencia directa del niño. Las intervenciones que han demostrado ser más eficaces en este tipo de trastorno son las que modifican la conducta a través de la administración sistemática de recompensas –materiales y no materiales- y castigos. Por castigo se entiende el retiro de algún beneficio o la administración de alguna “pena” que no es, por supuesto, física. Esta metodología se denomina “terapia de modificación de la conducta”. La investigación científica de la eficacia de las intervenciones indica que también son útiles algunos procedimientos de tipo cognitivo-conductual. Se ha comprobado, por ejemplo, que la combinación de medicación y entrenamiento del niño para que haga una evaluación más realista de sus conductas inapropiadas mejora su desempeño social en mayor medida que la medicación o la intervención psicológica solas.

Si el niño sufre, además, del cuadro llamado “trastorno de conducta”, presente en un significativo porcentaje de los diagnosticados como T.D.A.H., el psicólogo agregará las intervenciones apropiadas para tal diagnóstico. Si, como también es muy habitual, presenta los denominados “trastornos específicos del aprendizaje” (relativos a la lectura, la escritura o la matemática) necesitará asistencia psicopedagógica. Si manifiesta trastornos en el desarrollo del lenguaje, la intervención del fonoaudiólogo está indicada.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD EN LOS ADULTOS

No sabemos exactamente cuántos adolescentes y adultos lo sufren. Anteriormente se creía que se lo superaba en las etapas posteriores a la niñez pero ahora se ha comprobado que se trata de una perturbación crónica. En la adultez, muchos de ellos mejoran algo su adaptación social y su hiperactividad -o al menos disimulan mejor sus síntomas- pero más del 60% continúan siendo inquietos, con dificultades de atención, impulsivos, con más sentimientos depresivos y peor autoestima que los adultos jóvenes que no han sufrido T.D.A.H. En un porcentaje se han agregado, además, otros diagnósticos del espectro antisocial: agresión, alcoholismo, drogadicción.

TRATAMIENTO CON MEDICACIÓN

Los adultos, al igual que los niños, se benefician con la medicación con psicoestimulantes (metilfenidato, dextroanfetamina, pemolina, etc.) Aunque no contamos todavía con estudios científicos tan numerosos como los llevados a cabo con niños comparando su eficacia con otros psicofármacos o con la no administración de medicación, ya se sabe que los psicoestimulantes tienden a ser la mejor opción. De todas maneras, algunos adultos con T.D.A.H. no responden a ellos o tienen dificultades debido a sus efectos secundarios. En tales casos, el médico realiza una prueba con los antidepresivos tricíclicos, con los recaptadores de la serotonina o con otros psicofármacos.

No todos los adultos con T.D.A.H. necesitan medicación. Cuando el trastorno es suave, la persona puede andar bien con asesoramiento psicológico solamente. En cambio, en casos moderados o severos la medicación es parte importante de un enfoque de tratamiento multimodal que incluye educación del paciente, psicoterapia y grupos de autoayuda.

Al paciente con T.D.A.H. le resulta difícil evaluar tanto la intensidad de sus síntomas y el costo que ellos implican en su vida laboral y social como ser objetivo respecto a la efectividad de la medicación que está tomando. Tiende, entonces, a dejarla creyendo que ya no le produce una mejoría. En necesario explicarle la prudencia de consultar con sus seres queridos al respecto porque ellos son muchas veces más realistas que el paciente en su evaluación.

PSICOTERAPIA DEL ADULTO CON T.D.A.H.

Cuando una persona consulta al psicólogo debido a los problemas que lo aquejan y descubre recién en la adultez que toda su vida ha sufrido de T.D.A.H. esto le genera una serie de reacciones psicológicas. Algunos están eufóricos con el diagnóstico. Entienden, ¡por fin!, la razón de las dificultades que experimentaron a lo largo de la vida. Como el título de un libro dirigido en E.E.U.U. a las personas que sufren este trastorno piensan “¿Quiere usted decir que no soy haragán, tonto o loco?”. Otros experimentan ansiedad o preocupación, se sienten desbordados por la nueva información y por sus implicancias.

La psicoterapia debe ayudar al paciente a elaborar la pena por las oportunidades perdidas, por las relaciones rotas y por los malentendidos que la enfermedad generó cuando la persona la sufría sin estar enterada. “Si hubiera sabido esto antes tal vez hubiera podido terminar la universidad”, se lamentaba un hombre de 40 años. Una vez asumida esta realidad, se lo asesora para modificar las formas erróneas que utilizó hasta el presente para afrontar las situaciones difíciles de la vida y para que aprenda muchas de las habilidades sociales que no adquirió en el momento oportuno. A veces debe decidirse a completar estudios que dejó inconclusos.

Por último, un objetivo fundamental en la psicoterapia del adulto con T.D.A.H. es la elaboración de los sentimientos de impotencia y de baja autoestima resultantes de haber vivido tantos años percibiendo que algo “no funciona” en ellos sin poder hacer nada al respecto ni saber siquiera dónde estaba la falla.